3回一括購入お申込みフォーム

ざまぁな黒潮便3回一括購入お申込

ざまぁな黒潮便申込み受付開始!

土佐清水のうまいもんをお届けいたします。
申込み締切/平成29年3月31日(金)
(◆お届けは、春便4月、秋便10月、冬便12月になります。)

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  • 3回一括FAX用注文用紙

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申込者ご住所  ■郵便番号
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■丁目・番地 (※建物名、部屋番号等もご入力ください。)
(例)1-1-1 ○○マンション111号

■会社名
電話番号  - -
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お支払方法  ※ヤマト運輸代金引換は、春便をご自宅に送る場合のみご利用できます。
※お支払いは一括払いとなります。
メッセージ 伝達事項・ご要望等ありましたら、ご連絡ください。

春便お届け先

お届け先について
お名前 
ふりがな 
ご住所  ※沖縄・北海道・秋田・青森・離島はお届けできません。
■郵便番号
-
■都道府県・市区町村

■丁目・番地 (※建物名、部屋番号等もご入力ください。)
(例)1-1-1 ○○マンション111号

■会社名
電話番号  - -
のし その他の方は下記に内容をご入力ください。
オプション りぐっちょマンゴー[1,950円] 
季節の酒粕干物セット[1,560円] セット
手づくり海のストラップ[1,200円] 

秋便お届け先

お届け先について
お名前 
ふりがな 
ご住所  ※沖縄・北海道・秋田・青森・離島はお届けできません。
■郵便番号
-
■都道府県・市区町村

■丁目・番地 (※建物名、部屋番号等もご入力ください。)
(例)1-1-1 ○○マンション111号

■会社名
電話番号  - -
のし その他の方は下記に内容をご入力ください。
オプション 土佐ジロー卵[2,000円] セット
だしが良くでる宗田節[950円] 
卵かけご飯専用極上宗田節[380円] 

冬便お届け先

お届け先について
お名前 
ふりがな 
ご住所  ※沖縄・北海道・秋田・青森・離島はお届けできません。
■郵便番号
-
■都道府県・市区町村

■丁目・番地 (※建物名、部屋番号等もご入力ください。)
(例)1-1-1 ○○マンション111号

■会社名
電話番号  - -
のし その他の方は下記に内容をご入力ください。
オプション 伊勢えび[3,500円] 
手づくり正月飾り[2,500円] 
長太郎貝[1,200円] セット
土佐文旦[1,000円] セット